21-87 лет
Опросник для самостоятельного заполнения

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, опираясь на свое привычное, характерное поведение и ощущение в течение последнего месяца.

Используя следующую шкалу оценок, выберите один ответ, который лучше всего описывает, как часто это происходит:


Никогда: Это никогда или почти никогда не происходит.

Иногда: Это случается время от времени.

Часто: Это происходит большую часть времени.

Всегда: Это всегда или почти всегда происходит.


Некоторые вопросы спрашивают о том, испытывает ли этот ребенок "беспокойство" в определенных ситуациях. Это состояние может включать вербальные выражения (нытье, плач, крик) или невербальные выражения (отстранение, жестикуляция, отталкивание чего-либо, бегство, морщась, набрасываясь).

Вопросы о своих ощущениях и поведении в домашних условиях
Оценка зрительной интеграции
1. Меня беспокоит солнечный свет или яркое освещение.
2. Мне бывает сложно найти предметы на полке или в шкафу.
3. Мне дискомфортно от мерцающих огней и света.
4. Мне трудно следить глазами за движущимися объектами.
5. Я натыкаюсь на предметы или людей, потому что не замечаю, что они стоят у меня на пути.
6. Мне трудно замечать уличные знаки или сигналы светофора, когда я нахожусь на новом месте.
7. У меня есть трудности с оценкой скорости встречных автомобилей.
8. Мне трудно найти что-то на карте или стенде торгового центра.
9. Я отвлекаюсь на движущиеся объекты, которые я вижу краем глаза.
10. Я теряю свое место при движении глаз с одного места на другое, например, при чтении с одной строки на другую.
Оценка слуховой интеграции
11. Меня беспокоят громкие звуки, такие как шум пылесоса.
12. Мне нужно очень тихое место, чтобы поработать или заснуть.
13. Меня отвлекают фоновые шумы, такие как кондиционер или холодильник.
14. Я легко пугаюсь громких или неожиданных звуков.
15. Я слышу звуки, которые не слышны другим.
16. Мне трудно понять, откуда доносятся звуки или голоса.
17. Мне некомфортно от пронзительных звуков, таких как свист или пение игрушки.
18. Я избегаю мест с громкой музыкой или шумом.
19. Мне трудно сосредоточиться на фильме, когда я слышу звуки поблизости, например, когда люди открывают пакеты с едой.
20. Мне трудно слышать людей, когда они разговаривают со мной в шумной обстановке, например, в ресторане.
Оценка тактильной интеграции
21. Мне трудно не глядя найти вещи в кармане, сумке или рюкзаке.
22. Мне не нравится, когда люди прикасаются ко мне или находятся слишком близко ко мне.
23. Мне не нравится ощущение определенной одежды.
24. Мне не нравятся липкие или грязные вещи на моих руках.
25. Другие должны говорить мне, когда мне нужно что-то убрать с лица, потому что я этого не замечаю.
26. Я предпочитаю пищу только определенной температуры.
27. Я избегаю определенной пищи из-за ее текстуры.
28. Я роняю предметы, потому что не чувствую, как они выскальзывают у меня из пальцев.
29. У меня проблемы с застежками, которые я не вижу, например, застегивание пуговиц на шее без зеркала.
30. Мне трудно ощущать, когда моя одежда перекручивается на моем теле.
Оценка вкусовой и обонятельной интеграции
31. Я избегаю пробовать незнакомую пищу.
32. Я замечаю запахи и вкусы, которые не замечают другие люди.
33. Я избегаю ходить в определенные рестораны из-за большого количества запахов и вкусов.
34. Меня беспокоят запахи, которые не беспокоят других.
35. Я избегаю групп людей в закрытых помещениях, таких как лифты или переполненные помещения, из-за запаха.
36. Когда я сталкиваюсь с чем-то новым, мне нравится это нюхать.
37. Мне противен вкус некоторых продуктов.
38. Я чувствителен даже к небольшому количеству горького или кислого вкуса.
39. Мне нравится нюхать людей.
40. Я настаиваю на том, чтобы есть одну и ту же марку определенной пищи из-за вкуса.
Осознание собственного тела
41. Я бросаю мяч слишком сильно или слишком слабо и промахиваюсь мимо цели.
42. Я проливаю еду, когда несу поднос.
43. Я могу очень сильно закрутить или защелкнуть контейнер, что на нем может остаться вмятина, трещина или из него все прольется.
44. Я могу выронить предмет, слишком свободно взяв его.
45. Я ломаю вещи, слишком сильно нажимая, дергая или толкая их.
46. Я случайно опрокидываю вещи.
47. Я могу что-то сломать, слишком сильно нажав или надавив, например, грифель карандаша во время письма.
48. Мне нравится натыкаться на вещи.
49. Люди жалуются, что я толкаю, обнимаю или бью слишком сильно.
50. Я захлопываю двери или открываю их слишком сильно.
Равновесие и двигательный праксис
51. Мне не нравятся действия, которые заставляют меня откидывать голову назад, например, смотреть на что-то над собой или мыть волосы.
52. Я не люблю ездить в лифтах или на эскалаторах, потому что движение вызывает у меня дискомфорт.
53. Я избегаю ходить по неровным поверхностям, требующим равновесия, таким как грязь или трава.
54. Я спотыкаюсь или теряю равновесие.
55. Я чувствую себя неуютно на лестнице или лестницах.
56. Когда я сижу на полу, мне приходится на что-то опираться.
57. У меня кружится голова, когда я поворачиваю головой или быстро ей мотаю, например, смотрю в обе стороны, прежде чем перейти улицу
58. Я чувствую себя неловко, когда мне приходится сидеть на сиденье без спинки.
59. Я люблю раскачиваться или поворачиваться в стуле, сидя за столом.
60. Я придерживаю голову рукой, сидя за столом.
Планирование и идеация
61. Мне нужно гораздо больше практики, чтобы освоить новый навык, в отличие от других.
62. Мне сложно нести несколько вещей одновременно.
63. Мне сложно организовать хранение своих вещей и материалов.
64. Мне нужно проговаривать себе шаги задачи, выполняя ее.
65. У меня возникают проблемы с выполнением задач, требующих множества шагов, которые необходимо выполнять в правильном порядке
66. Мне трудно следовать схеме, чтобы что-то сделать, например, собрать мебель или готовить еду по рецепту.
67. Мне трудно придумать идеи для новых занятий или игр.
68. Мне всегда нужно следовать схеме, чтобы что-то собрать, например, собрать мебель или модель из конструктора.
69. Мне трудно использовать свое воображение для создания новых игр или занятий, когда я играю с детьми.
70. Мне трудно придумывает идеи во время таких игр, как шарады.
Социальное взаимодействие
71. Я легко лажу с другими.
72. Мне нравится быть с друзьями.
73. Я избегаю общения с незнакомыми людьми.
74. Мне нравится участвовать в семейных встречах.
75. Я присоединяюсь к деятельности с другими, не нарушая текущую деятельность.
76. Мне трудно поддерживать зрительный контакт с людьми, когда я с ними разговариваю.
77. Я застреваю на одной теме, когда разговариваю с другими.
78. Другие говорят мне, что я, кажется, игнорирую людей, когда на самом деле я не замечал их присутствия.
79. Люди говорят мне, что я говорю слишком тихо или слишком громко.
80. Мне нравится работать в команде.
Made on
Tilda